9 этапов неотложной помощи при таком грозном состоянии, как кома


Кома – это состояние полного отсутствия сознания, когда человек не реагирует ни на что. В коматозном состоянии никакой раздражитель (ни внешний, ни внутренний) не в состоянии привести человека в чувство. Это угрожающее жизни реанимационное состояние, потому что, помимо утраты сознания, при коме наблюдаются нарушения функций жизненно важных органов (дыхания и сердечной деятельности).

Находясь в состоянии комы, человек не осознает ни окружающий мир, ни самого себя.

Кома всегда является осложнением какого-либо заболевания или патологического состояния (отравления, травмы). Все комы имеют ряд общих признаков, независимо от причины их возникновения. Но существуют и различия в клинических симптомах при разных видах ком. Лечение комы должно проводиться в условиях реанимационного отделения. Оно направлено на поддержание жизненно важных функций организма и предотвращение гибели мозговой ткани. Из этой статьи вы узнаете о том, какие бывают комы, чем они характеризуются и какие существуют основные принципы лечения коматозных состояний.

Что такое кома?

Мозговая кома представляет собой патологическое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием ответной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функции организма.
Все коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни пациента и требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.

Между состоянием ясного сознания и комы есть промежуточные этапы оглушённости.

Оглушённость – угнетение сознания, которое имеет степени глубины:

  • обнубиляция – кратковременное снижение активности и внимания, а также движения. Уменьшение способности к словесному контакту. При сильном внешнем раздражении можно вызвать временное прояснение сознания;
  • сомноленция — патологическая сонливость, больного может разбудить только громкий звук, яркий свет и боль. Реакция замедлена, больной не может сориентироваться в месте, времени и пространстве. Большую часть времени он находится с закрытыми глазами;
  • сопор – глубокое оглушение, характеризуется тем, что больной постоянно лежит с закрытыми глазами, мимика скудная, невозможно установить словесный контакт, при воздействии сильных раздражителей возникают стереотипные защитные реакции.

Степени комы

Всего их четыре:

  • умеренная кома (I степень) характеризуется сохранностью функций жизненно важных органов, реакция на свет у зрачков сохранена. Больной лежит с закрытыми глазами, не отвечает на оклик, произвольных движений нет;
  • выраженная кома (II степень) – наблюдается нарушение дыхания с развитием дыхательной недостаточности (одышка, учащённое сердцебиение, синюшность кожного покрова и слизистых), гемодинамика стабильная, зрачок на свет реагирует слабо, нарушение глотания, тонус мышц снижен, отмечается появление патологического двустороннего рефлекса Бабинского (при раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца стопы);
  • глубокая кома (III степень) – отмечается нарастанием дыхательной недостаточности, нестабильностью кровообращения, выраженной диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет;
  • запредельная кома (IV степень) – эта степень, характеризуется смертью мозга с тотальной гибелью его вещества, также отсутствует спонтанное дыхание, но сохраняется сердечная деятельность.

К какому врачу следует обращаться

Спасение жизни людей нередко зависит от умения окружающих правильно оценить и среагировать на ситуацию. Есть смысл хотя бы минимально разбираться если не в медицине, то в хронических болезнях своих близких и своих собственных. Если заболевание грозит комой, при любых осложнениях звоните в скорую помощь. Если такой больной потерял сознание, звоните срочно и излагайте названия его заболеваний. И чем быстрее скорая прибудет, тем лучше для больного.

Во всех иных случаях нужно просто регулярно наведываться к своему терапевту, врачам-специалистам. Тем более это актуально, если больной наблюдается на диспансерном учете.

Этиология

Среди причин:

  • внутричерепные процессы (сосудистые заболевания, воспалительные, объёмные образования);
  • кислородная недостаточность мозга – гипоксия (острые заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы и крови, при недостаточности кислорода во вдыхаемом воздухе – гипоксическая гипоксия);
  • изменения обмена веществ (заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, тиреотоксикоз, при состояниях, вызывающих потерю электролитов, воды.);
  • экзогенные и эндогенные интоксикации.

Этиология комы

Причины

Угнетение головного мозга с глубокой утратой сознания может происходить у человека в силу разных провоцирующих факторов – как внешних, так и внутренних. Основные причины комы:

  • метаболические – различные отравления продуктами обмена веществ, либо химическими соединениями;
  • органические – из-за разрушения участков коры вследствие заболеваний сердца, легочной системы, мочевыделительных структур, а также из-за травм головного мозга.

Кома

Внутренними негативными факторами могут стать:

  • гипоксия – низкая концентрация молекул кислорода в тканях мозга у человека;
  • большое количество ацетоновых молекул в русле крови – при диабете, либо аммиака при поражениях печени;
  • наркомания;
  • алкоголизм;
  • опухоли.

Далеко не всегда удается сразу понять, на фоне, какого тяжелого расстройства возникла кома. Это затрудняет подбор оптимальной схемы терапии. На помощь приходят современные диагностические исследования. Если причину комы установить не удается, то тактика лечения у человека носит симптоматический характер.

Патогенез комы

В основе всех состояний, независимо от причин возникновения комы, выступает нарушение образования, распространения и передачи импульса в нейронах (клетках головного мозга), возникающее вследствие ухудшения дыхания в тканях, обмена веществ и энергии. Клетки головного мозга являются очень уязвимыми, так как в них отсутствуют запасы кислорода, глюкозы и других веществ, что приводит к резкому снижению функций мозга, когда возникают состояния с дефицитом этих веществ в крови.

В коре головного мозга в состоянии комы возникает рассогласованность между нейронами, что влечёт развитие глубокого торможения.

Нарушение процессов обмена и гипоксия мозга вызывают целую цепь ответных реакций, приводящих к развитию ацидоза в клетках головного мозга, повышению проницаемости стенки сосудов и развитию отёка. Развитие отёка головного мозга усугубляет гипоксию и ещё сильнее нарушает кровоснабжение.

Снижение содержания глюкозы в крови приводит к «голоданию» клетки и накоплению в ней веществ, приводящих к их гибели.

Возникает накопление недоокисленных продуктов, которые ведут к развитию ацидоза и нарушению электролитного состава. Это ведёт к усилению отёка и набуханию мозга, развивается внутричерепная гипертензия, которая может привести к дислокации головного мозга – перемещению структур мозга.

Прогрессирование нарушений метаболизма головного мозга по мере углубления комы вызывает нарушения дыхания, гемодинамики и развитие полиорганной недостаточности.

Опасности (синдромы) коматозных состояний:

  • нарушение защитных рефлексов – возникновение регургитации и аспирации;
  • нарушение дыхания – нарушение проходимости дыхательных путей, остановка дыхания, гиповентиляция, отёк лёгких;
  • нарушение гемодинамики;
  • развитие судорог;
  • гипо- и гипертермия;
  • развитие дегидратации, дистрофии, иммунодефицита.

Опасность состояния

Кома опасна тем, что мозг страдает от гипоксии. При этом отмирают его клетки. Первостепенная задача – возобновить его кровообращение, восстановить функции. Больному проводят мероприятия по детоксикации. При уремическом виде могут назначить гемодиализ. При гипогликемическом – глюкозу.

Если началась интоксикация, развился шок, ткань мозга испытывает энергодефицит. Последствия могут быть следующими:

  1. Состояние ухудшается.
  2. Наступает летальность.
  3. Растет энергодефицит, усиливается кислородное голодание ЦНС, гибнут нейроны. Даже если такой больной выживет, высок риск инвалидности.

Классификация комы

Первичные комы:

  • сосудистые, развивающиеся при острых нарушениях мозгового кровообращения;
  • при эпилепсии;
  • травматические;
  • при объёмных образованиях головного мозга;
  • при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, таких как менингит и энцефалит.

Вторичные комы:

  • при соматических заболеваниях (печёночная, уремическая, гипоксическая при нарушении дыхания и кровообращения, эклампсическая);
  • заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, тиреотоксическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная и др.);
  • при опухолях (массивные злокачественные опухоли);
  • острые отравления алкоголем, наркотическими веществами, угарным газом и др.);
  • передозировке сахароснижающих препаратов – гипогликемиечская кома;
  • голодании – алиментарно-дистрофическая;
  • при тепловом ударе – гипертермическая;
  • переохлаждении;
  • при недостаточности кислорода извне (удушение) — гипоксическая;
  • при электротравме.

Итог

Мы привели самую распространенную классификацию. Кома – крайне тяжелое состояние. Мозговое кровообращение серьезно нарушено. Может развиваться обширный отек. Это прямая угроза жизни. Сколько она продлится – не знает никто. Врачи могут лишь устранить причину и стабилизировать состояние. К сожалению, нередки случаи смерти при развитии комы 3 и 4 степени. Группа риска – пожилые люди. У них более высокая вероятность развития комы. При этом их организм хуже реагирует на лечение. У младенцев кома может развиться при длительном пуповинном обвитии.

Неотложная помощь

Первая помощь при коме включает следующие действия:

  • уложить больного, если он не лежит;
  • обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду);
  • обеспечить проходимость дыхательных путей – очистить ротовую полость от рвотных масс;
  • вызвать бригаду «скорой помощи»;
  • похлопать по щекам;
  • дать понюхать нашатырный спирт;
  • убедиться в наличии дыхания и пульса, если отсутствуют – начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и наружным массажем сердца;
  • при травме с наружным кровотечением произвести остановку кровотечения;
  • защитить пострадавшего от перегрева и переохлаждения.

Клиническая смерть

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и сердца. Это пограничное состояние между жизнью и биологической смертью. Если применить реанимационные мероприятия, из состояния клинической смерти человека можно вывести. Но если этого не сделать в ближайшие 5-6 минут, последствия становятся необратимыми. Начинаются биохимические процессы, при которых организм становится открытой экосистемой для бактерий.

Особым критерием для реаниматологов становится смерть мозга, после которой вернуть человека как личность становится нереальным. Отмирание тканей мозга означает возможность жить только в вегетативном состоянии.

Парень на полу

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • определение показателей кислотно-основного состояния;
  • токсикологическое исследование крови, мочи, желудочного содержимого при комах неясного генеза.

Инструментальные методы исследования:

  • электрокардиография;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • рентгенография черепа;
  • исследование глазного дна;
  • люмбальная пункция;

Инструментальные методы исследования

  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • ангиография;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • электроэнцефалография.

Ведение больного в коме

Если состояние пациента резко ухудшается и возникают предположения о смерти мозга, необходимо проведение экстренных мероприятий:

  1. Подключение аппарата искусственного дыхания.
  2. Поддержание кровяного давления с помощью лекарственных средств.
  3. Обеспечение венозного доступа путем установки катетера в центральную вену.
  4. Питание через желудочный зонд.
  5. Профилактика возникновения пролежней и пневмонии.

Прогноз! При коме 4 степени шансы на выживание ничтожно малы. Если в течение 20-30 минут в ходе реанимационных мероприятий удалось добиться восстановления спонтанного дыхания, спинальных или стволовых рефлексов, электрических импульсов мозга, то возможна стабилизация такого больного. В противном случае исходом будет смерть мозга.

4 степени комы, причины развития и прогнозы на выживание

Самые распространённые виды ком

Апоплекическая кома

Апоплексическая кома развивается вследствие кровоизлияния или тромбоза мозговых артерий. Основной причиной развития данного вида комы является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Клинически кровоизлияние в мозг проявляется:

  • резкой потерей сознания;
  • чаще всего наблюдается багровое лицо;
  • пульсацией видимых крупных сосудов шеи;
  • зрачки не реагируют на свет;
  • отсутствием или снижением сухожильных рефлексов;
  • возникновением нарушений дыхания с развитием шумного, хриплого дыхания;
  • повышенным артериальным давлением и снижением частоты сердечных сокращений.

Травматическая кома

Травматическая кома возникает вследствие механического повреждения при черепно-мозговых травмах. В результате травмы могут произойти кровоизлияния в мозг, контузия или сдавление мозга, что впоследствии ведёт к отёку и дислокации мозга.

Травматическая кома характеризуется:

  • возможностью кровотечения из носа, уха;
  • кровоподтёками вокруг глаз (так называемый симптом очков);
  • разными размерами зрачков (анизокория);
  • сильнейшей головной болью;
  • головокружением;
  • спутанностью и потерей сознания;
  • потерей памяти.

Эпилептическая кома

Во время эпилептического припадка из-за обширного распространения эпилептического разряда по всем участкам головного мозга происходит развитие эпиприпадка и эпистатуса. В дальнейшем на фоне этих процессов развивается кома.

Эпилептическая кома характеризуется:

  • внезапной потерей сознания;
  • развитием тонических и клонических судорог;
  • синюшностью лица;
  • больной может прикусить язык;
  • отхождением пенистой жидкости изо рта;
  • мочеиспусканием и непроизвольным актом дефекации;
  • шумным и хриплым дыханием;
  • учащённым сердцебиением;
  • отсутствием сухожильных реакций;
  • отсутствием реакции зрачков на свет.

Гипоксическая кома

Гипоксическая кома развивается при остановке кровообращения на 3 — 5 минут, а также при инфекциях (ботулизм, столбняк, дифтерия), пневмонии, отёке лёгких, энцефалитах и др.

Клинически характеризуется:

  • синюшностью кожи и слизистых;
  • влажностью кожи;
  • узкими зрачками, которые не реагируют на свет;
  • учащённым или уряжённым сердцебиением, с развитием аритмии;
  • нарушением функции дыхания с развитием дыхательной недостаточности;
  • возможно развитие судорог.

Диабетическая кома

Диабетическая кома представляет собой декомпенсацию сахарного диабета, которая протекает с развитием кетоацидоза. Возникает вследствие недостатка инсулина у больных с сахарным диабетом. Обычно развивается постепенно в течении нескольких дней или даже недель.

Предвестники диабетической комы:

  • жалобы на выраженную жажду;
  • увеличение количества мочи;
  • общая слабость;
  • диспепсические расстройства: тошнота, рвота;
  • острые боли в животе;
  • уменьшение массы тела;
  • головная боль и звон в ушах;
  • иногда возможны боли в области сердца;
  • нервное и моторное возбуждение.

Диабетическая кома характеризуется:

  • развитием оглушения с последующей потерей сознания;
  • снижением мышечного тонуса;
  • резким снижением артериального давления;
  • специфическим признаком – запахом яблок изо рта, которая обусловлена накоплением кетоацетона в крови.

Диабетическая кома

Печёночная кома

Печёночная кома развивается у пациентов с печёночной недостаточностью и является крайней степенью печёночной энцефалопатии. Это состояние развивается в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени и накопления продуктов метаболизма в организме. У таких больных очень быстро развивается отёк мозга, который приводит к дислокации структур мозга и смерти.

Печёночная кома характеризуется:

  • потерей сознания;
  • расширенными зрачками;
  • возможностью непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации;
  • сохранённой реакцией на внешние раздражители в начальной стадии;
  • возможностью остановки дыхания и сердечной деятельности;
  • желтушностью кожного покрова;
  • присутствием печёночного запаха изо рта;
  • тахикардией;
  • повышенной температурой тела;
  • массивным геморрагическим синдромом.

Пищевая кома

Пищевая кома, или по-другому реактивная гипогликемия, развивается в результате резкого снижения содержания сахара в крови после приёма пищи. Норма глюкозы крови составляет 3,3 – 5,5 ммоль/л. При снижении сахара крови ниже 2 ммоль/л развиваются симптомы гипогликемии.

Симптомы:

  • головная боль;
  • общая слабость;
  • сонливость и зевота;
  • быстрая утомляемость;
  • возможна неадекватность поведения;
  • слуховые и зрительные галлюцинации;
  • иногда может проявляться депрессией и раздражительностью;
  • нарушением сна;
  • чувством тревоги и беспокойства.

Кома у детей и беременных

Дети более подвержены коме, чем взрослые. Чем меньше возраст ребенка, тем легче у него возникает кома, при условии относительно одинаковых воздействий на ЦНС. Несмотря на это, прогноз при коме у детей благоприятнее. Чем младше ребенок, тем сильнее компенсаторные возможности его организма, тем пластичнее ткани мозга.

Из всех видов комы у детей выделяются гипогликемическая и диабетическая комы. Обе связаны с резким колебанием в крови уровня глюкозы. Бывают случаи, когда здоровый с виду ребенок неожиданно теряет сознание, его состояние переходит в коматозное. Нередко у малыша диагностируется сахарный диабет.

Кома у беременных женщин несет высокую опасность для жизни. Она может привести к гибели и матери, и ребенка. Причины комы разнообразны, однако у будущей мамы к факторам риска добавляется эклампсия – крайнее проявление токсикоза на поздних сроках беременности. Эклампсический приступ может настигнуть женщину в последние два месяца беременности, во время родов или после них. Причины эклампсии до конца не выяснены. Вскрытие показывает резкое перерождение тканей миокарда, печени и почек, а также кровоизлияния в них.

Ребенок

Выход из комы

Выход из комы происходит под воздействием комплексного лечения. Постепенно происходит восстановление функции центральной нервной системы, начинают восстанавливаться рефлексы. Восстановление сознания может сопровождаться бредом и галлюцинациями, а также двигательным возбуждением. Возможны появление судорог с потерей сознания.

Существует два пути выхода из комы:

  • переход в ясное сознание;
  • переход в вегетативное состояние.

Вегетативное состояние представляет собой состояние, характеризующееся отсутствием признаков психической жизни, но восстановлением функции дыхания, кровообращения; открыванием глаз, появлением периодов сна и бодрствования.

Вегетативное состояние может в дальнейшем через стадию минимального сознания перейти в полное восстановление сознания или в хроническое вегетативное состояние.

Существует искусственная или медикаментозная кома – искусственно создаваемое врачами состояние для защиты организма и головного мозга от нарушений. Для введения в кому применяются специальные препараты.

Прогноз

Выведение человека из комы, безусловно, задача непростая и под силу только высококвалифицированным специалистам, которые трудятся в специализированных неврологических центрах. Прогноз полностью зависит от степени тяжести вегетативного состояния – при легкой прекоме из-за подъема глюкозы восстановление происходит в полном объеме. Тогда как при коме из-за обширного геморрагического инсульта или автоаварии, вероятность выздоровления человека маловероятна. Однако, врачи в реанимации выполняют все требуемые действия.

К тому же родственникам сообщается, как можно вывести из комы больного – разговаривать, читать вслух любимые книги, сообщать важные новости о семье. Это часто способствует возвращению сознания к человеку. После комы он далеко не всегда здраво оценивает свое самочувствие и произошедшее с ним расстройство. Поэтому находится под наблюдением врачей.

Избежать комы позволяет своевременное лечение хронических заболеваний, а также выполнение всех рекомендаций врача.

Лечение

  1. Устранение нарушений функции органов и систем.
  2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и вентиляция – интубация трахеи, искусственная вентиляция лёгких, санация дыхательных путей. При длительной коме необходимо произвести трахеостомию (операция рассечения трахеи и введение специальной канюли для обеспечения дыхания).
  3. Коррекция гемодинамики – инфузионная и инотропная поддержка.
  4. Коррекция кислотно-основного состояния.
  5. Контроль содержания глюкозы в крови.

Необходимо поддерживать уровень глюкозы в пределах 6 — 10 ммоль/л, не допуская гипогликемии (снижения уровня глюкозы меньше 3,3 ммоль/л).

  1. Профилактика судорожного синдрома (антиконвульсанты).
  2. Борьба с отёком мозга.
  3. Коррекция гемостаза – антикоагулянты, дезагреганты.
  4. Обеспечение питания применением энтерального и парентерального питания.
  5. Коррекция артериального давления – необходимо постепенное снижение АД.
  6. Устранение интоксикации.
  7. Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии, рвоты, икоты.
  8. Специальные методы лечения: применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте, удаление внутричерепной гематомы, краниотомия для декомпрессии головного мозга.
  9. Интенсивный уход с обеспечением профилактики пролежней и кинетическая терапия.
  10. Реабилитация.

Лечение

Как оценить уровень комы и иных нарушений сознания?

В мире неврологов и нейрофизиологов, реаниматологов долгое время кипели страсти. Всем хотелось иметь количественную оценку степени угнетения сознания, которая была бы очень простой, позволила «на пальцах» у постели больного, или в иных условиях провести быструю экспресс-диагностику, при этом, не мешая оказывать медицинскую помощь.

Раньше использовались расплывчатые термины, которые были недостаточно точны. Такие понятия, как сомноленция, обнубиляция, сопор, оглушение трактовались весьма произвольно. Никто не мог сказать, например, при наличии сотрясения головного мозга, сомноленция у пациента или оглушение, тем более, что различные авторитетные школы неврологов и нейрохирургов имели собственное мнение.

Появление шкалы ком Глазго позволило быстро устранить разногласия, и эта шкала завоевала прочное главенство во всем мире.

Шкала ком Глазго (ШКГ)

Шкала ком Глазго стала использоваться с 1974 года, но уже быстро завоевала всемирное признание. Она позволяет оценить уровень (глубину) расстройства сознания по открыванию глаз, наличию речи, и движениям человека. Каждый из симптомов имеет от 1 до 5 баллов, поэтому человек, набравший 15 баллов, комы никакой не имеет. Это значит, что он открывает глаза самостоятельно, беседует с нами ориентированным и осмысленным ответом, и может выполнять обращенные команды (высунуть язык, сжать кулаки и так далее).

Естественно, глубокая кома – это 3 балла, то есть отсутствие открывания глаз даже в ответ на болевой стимул, полное отсутствие звуков и речи, и отсутствие любых видов движений даже на боль.

Таблица: Шкала ком Глазго

СимптомыБалл
Открывание глаз:
отсутствует1
на болевые стимулы2
на команду/голос3
спонтанно с миганием4
Двигательный ответ (наилучший ответ в непораженных конечностях):
отсутствует1
разгибание руки на болевой стимул2
сгибание руки на болевой стимул3
отдергивание руки на болевой стимул4
рука локализует место болевого стимула5
выполнение команд6
Вербальный ответ:
отсутствует1
имеются различимые звуки, но не слова2
неадекватные слова или выражения3
спутанная речь4
норма5

Конечно, даже с такой удобной шкалой все не так просто. Например, если мы подозреваем у пациента инсульт, то не стоит ждать моторного ответа от парализованных конечностей, так же, как и внятной речи при наличии моторной афазии. Поэтому ШКГ должна использоваться с некоторой адаптацией для каждого контингента пациентов.

Как оценить результаты?

Несмотря на такую простую интерпретацию, накоплен гигантский фактический материал, который можно смело использовать при прогнозе. Так, при уровне 3-4 балла, около 85% пациентов спустя 3 суток или погибают, или уходят в вегетативный статус, а при уровне ШКГ 11 и более этот показатель составляет 10%. Например, это пациент, который открывает глаза на обращенную речь (3), дает осмысленный ответ (5), и отдергивает конечность на боль (4). В сумме он набирает 12 баллов, но если при этом он в ответ на боль не отдергивает конечность, а только выполняет ее тоническое сгибание, то это дает 3 балла, и является грозным признаком декортикации, или функциональной гибели коры больших полушарий. Таким образом, 11 баллов – это гораздо хуже, чем 12.

Достижения ученых в лечении комы

Обнадёживающее известие пришло из Лос-Анджелеса. Журнал Brain Stimulation

опубликовал доклад группы учёных, которым удалось вывести человека из коматозного состояния при помощи импульсов ультразвука. Ранее медицина знала только один способ прервать кому. Требовалось сложное и опасное хирургическое вмешательство, при котором в область таламуса головного мозга больного внедрялись электроды. Стимуляция нейронов электрическими импульсами помогала восстановить деятельность мозга.

В Калифорнийском университете Лос-Анджелеса, под руководством психолога и нейрохирурга, профессора Мартина Монти был разработан и успешно опробован альтернативный, не инвазивный метод. Малогабаритное устройство воздействует на таламус серией ультразвуковых, сфокусированных импульсов. Эти импульсы выполняют ту же роль, что и электроды – стимуляция нейронной деятельности, только вмешательство хирурга не требуется.

Пациент в стадии поверхностной комы был подвергнут десятиминутной процедуре (10 серий импульсов по 30 секунд), и через день было зафиксировано заметное улучшение его состояния. А на третий день больной был в сознании и мог движениями головы отвечать на задаваемые ему вопросы. Продолжение исследований и совершенствование методики позволят оказывать помощь и другим, более тяжёлым пациентам.

Целесообразность поддержания функций организма

Современная медицина позволяет искусственно поддерживать жизнедеятельность организма достаточно долго, но зачастую встает вопрос о целесообразности данных мероприятий. Такая делемма возникает для родственников тогда, когда им сообщают, что клетки мозга умерли, то есть фактически и сам человек. Зачастую принимается решение об отключении от искусственного жизнеобеспечения.

Название происходит от греческого слова «koma», что означает глубокий сон. При коме в мозге нарушается кровообращение, из-за чего значительно затрудняется или прекращается прохождение импульсов в коре и подкорковых отделах. Человек, пребывающий в коме, неподвижен, выглядит спящим, не реагирует на боль, звуки, события.

Состояние комы может наступить мгновенно или развиться за несколько часов. Основной механизм ее возникновения – отек головного мозга на фоне гипоксии вследствие травмы, инфекционного поражения или влияния других патологических процессов. Человеку требуется неотложная интенсивная терапия, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем до выяснения причины наступления комы. В зависимости от формы и тяжести поражения мозга в некоторых случаях процесс может быть обратимым или же приводить к летальному исходу.

При поддержке жизненно важных функций коматозное состояние может длиться годами и даже десятилетиями. Зафиксирован случай 37-летнего пребывания в коме. Если мозговую деятельность удается восстановить, то человек сам приходит в сознание, но возрождение жизненных функций – двигательных, мыслительных и других — происходит не всегда. Часто пациент остается в вегетативном состоянии, сохраняя часть основных физиологических функций, но утрачивается способность мыслить и реагировать на внешние факторы.

Комы при эндокринных нарушениях

Чем же вызвана эта кома? Признаки комы проявляются в виде сбоя в обменных процессах организма из-за недостаточной или чрезмерной выработки гормонов. Если их синтезируется мало, то кома бывает

  • диабетическая;
  • гипокортикоидная;
  • гипотиреоидная;
  • гипопитуитарная.

Если же организм вырабатывает много гормонов или неправильно назначена дозировка гормональных препаратов, то может развиться тиреотоксическая и гипогликемическая кома.

Кома 3 степени. Шансы на выживание

Это очень опасное состояние для жизни человека, при котором организм не может практически самостоятельно функционировать. Поэтому, сколько продлится предсказать невозможно. Все зависит от самого организма, от степени повреждений головного мозга, от возраста человека. Выйти из комы довольно сложно, как правило лишь около 4% людей способный преодолеть этот барьер. При этом даже при условии, что человек пришел в себя, скорее всего, он останется инвалидом.

В случае нахождения в коме третьей степени и возращения в сознание, процесс восстановления будет очень длительным, особенно после таких серьёзных осложнений. Как правило, люди учатся заново говорить, сидеть, читать, ходить. Реабилитационный период может занять достаточно длительное время: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если присутствует хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.

Нарушенный газообмен, вызывающий состояние комы

Признаки этого типа заключаются в недостатке поступающего кислорода, в проблемах дыхательной системы. К ним относят:

  • гипоксическую кому, вызванную недостатком кислорода, поступающего извне (она возникает в случае удушения, гипобарической гипоксемии, а также при анемии, когда кровь мало насыщена кислородом, и при различных нарушениях кровообращения);
  • респираторное коматозное состояние, которое, в свою очередь, подразделяется на респираторно-церебральное и респираторно-ацидотическое.

Дыхательная недостаточность, вызванная кислородным голоданием, гиперкапнией, глобальное нарушение газообменных процессов в легких – общие признаки комы этого подвида.

Часть 2. Виды комы

Кома подразделяется на виды в зависимости от патогенеза, нарушения или состояния, послужившего причиной ее развития.

Гипоксическая кома

Острая гипоксия из-за недостаточного поступления кислорода или нарушений его переноса к тканям мозга является причиной гипоксической или аноксической разновидности дыхательных форм комы, вызванной нарушениями газообмена. Гипоксия подобной стадии может наступать вследствие механического удушения (гипобарической гипоксемии), утопления, анемии (анемическая кома), острых сердечно-сосудистых недостаточностях, расстройствах кровообращения, бронхиальной астмы (астматическая кома).

К гипоксическому виду также относят респираторную (респираторно-ацидотическую, респираторно-церебральную) кому, возникающую при недостаточности внешнего дыхания. Острые стадии нарушения газообмена в легких с присоединением гиперкапнии (декомпенсации ацидоза) обуславливают дыхательную недостаточность и приводят к коме.

Искусственная кома

Индуцируется в случае невозможности избежать мозговых изменений другим путем при состоянии, угрожающем летальным исходом. Искусственная (медикаментозная) кома рассматривается как крайняя мера при необходимости спасения жизни пациента. Снижение интенсивности церебрального кровоснабжения и уменьшение активности метаболических процессов позволяют избежать или снизить вероятность образования очагов некротизации тканей головного мозга при гипертензии, компрессионном воздействии, отеке головного мозга, кровоизлияниях.

Искусственное погружение в состояние комы используется при лечении последствий тяжелых повреждений при черепно-мозговых травмах, заболеваниях сосудов мозга, а также может быть вариантом выбора при длительных операциях или экстренной нейрохирургии. Медикаментозная кома также используется для вывода из эпилептических приступов.

Состояние искусственной комы достигается путем введения препаратов (препараты первого выбора в России для этих целей – барбитураты, угнетающие функции ЦНС; также возможно использование анестетиков или охлаждения всех тканей тела до 33 градусов). Процедура проводится строго в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии, включает в себя подключение к аппарату искусственной вентиляции легких, аппарату электроэнцефалографии и постоянный контроль специалистов-анестезиологов и реаниматологов.

Длительность нахождения пациента в искусственной коме, если она не индуцирована в плановом порядке для хирургических вмешательств, составляет в среднем от нескольких дней до месяцев, в зависимости от характера и степени тяжести травмы или заболевания, послужившего причиной для индукции. Вывод производится после исчезновения симптоматики болезней или последствий травм. Наименее эффективна длительная медикаментозная кома при субарахноидальном кровоизлиянии и мозговом инсульте.

Поскольку при экстренном погружении прогнозы выхода из комы и последствия комы даже при контролируемом состоянии не всегда благоприятны, то искусственная кома признается специалистами крайним средством, используемым при состояниях, угрожающих немедленным летальным исходом.

Церебральная кома

Церебральная кома – редкое, но очень тяжелое состояние, характеризующееся тяжелым расстройством функций организма. Относится к первичным, индуцируемым прямыми непосредственными церебральными повреждениями. В зависимости от этиологии выделяют апоплексическую церебральную кому, менингеальную форму и коматозное состояние при различных мозговых процессах (новообразования, опухоли и т. д.). В среднем церебральная кома приводит к летальному исходу в 35% случаев.

Токсическая кома

Намеренное или случайное употребление вредных веществ и ядов, а также эндогенная интоксикация могут приводить к токсической коме. В зависимости от отравляющего вещества токсические комы, вызванные экзогенным отравлением, подразделяют на алкогольные, барбитуратные, угарные (от угарного газа) и т. п. Различные токсины вызывают коматозные состояния, дифференцируемые по видам нарушений и степени тяжести.

Тяжелая эндогенная интоксикация организма бывает при печеночной недостаточности и дистрофии печени, почечной недостаточности и нефропатии, панкреатите, провоцируется токсикоинфекциями и инфекционными заболеваниями.

Выделяют следующие разновидности токсических коматозных состояний в зависимости от патогенеза:

  • экламптическое, при эклампсии беременных, как следствие тяжелого припадка, опасно летальным исходом как для плода, так и для матери, развивается в процессе беременности, родов или непосредственно после родоразрешения;
  • печеночное, вызванное нарушениями функций печени, дистрофией или острой печеночной недостаточностью;
  • уремическое, как проявление острой почечной недостаточности, нефропатии, нарушении функции мочевыводящих путей;
  • гиперкетонемическое, ацетонемическое, вид комы диабетической, обусловленной высоким содержанием кетоновых тел в организме;
  • холерное коматозное состояние, вызванное отравлением токсинами холерных вибрионов в сочетании с нарушением водно-электролитного баланса в течение болезни (при неукротимой рвоте, диареи, потере жидкости).

Термическая кома

Тяжелая форма теплового удара с характерным симптомокомплексом угнетения деятельности центральной нервной системы. Часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе или детским возрастом и является следствием перегрева организма.

Неспособность поддерживать терморегуляционные процессы в течение длительного времени, изменение водно-электролитного баланса приводят к различным реакциям организма. Если превалируют церебральные симптомы, возможно наступление состояния термической комы.

При первых признаках теплового удара необходимо вызвать врача, до его приезда принять горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, холод на области лба и затылка, если есть возможность, принять прохладную ванну.

Перегревание и незначительные тепловые удары не воспринимаются обычно, как состояния, угрожающие здоровью или жизни. Однако термическая кома, прямое следствие теплового удара, может закончится летальным исходом, особенно для страдающих сосудистыми нарушениями и заболеваниями сердца. Соблюдение правил безопасного пребывания на солнце, здоровый образ жизни, своевременное посещение врача помогут избежать внезапных проблем, проявляющихся при нахождении на улице или в жарком помещении.

Эндокринная кома

К эндокринному типу относятся патологические коматозные состояния, индуцированные избыточным или недостаточным синтезом гормонов или злоупотреблением гормоносодержащими препаратами, что вызывает нарушения в метаболических процессах организма.

Стадии развития

стадии комы

Кома может наступить при повышенной концентрации алкоголя в крови — от 3 промилле. Имеет 3 стадии развития.

Начальная (поверхностная кома первой степени). Нарушается функционирование коры мозга. Человек не ощущает боль. Давление в норме, но усиливается сердечный ритм. Дыхание с хрипами, одышка.

Если наличие спирта не выше 5 промилле, то возможен самостоятельный выход из коматоза без лечения. Достаточно только промыть желудок, человек придет в себя. Максимальная длительность — 6 часов.

Средняя (поверхностная кома второй степени). Содержание спирта достигает 6-6,5 промилле. Длится состояниедо 12 часов. Наступает фаза элиминации, когда алкоголь распадается, уровень его содержания снижается. Человек не сможет прийти в себя самостоятельно, ему требуется неотложная помощь и срочная госпитализация.

Кома вследствие интоксикации организма

Она выделяется в отдельную группу, так как ее провоцируют эндогенные интоксикации, сопровождающие токсоинфекции, разнообразные инфекционные недуги, панкреатит, почечная и печеночная недостаточность, либо воздействие на организм химических ядов: фосфорных органических соединений, алкоголя, лекарственных препаратов, относящихся к группе «барбитураты», и других лекарственных средств.

Помимо этой жесткой классификации существуют комы неизвестной или смешанной этиологии, у которых нельзя выявить одну четкую причину, например, в случае с термической комой, вызванной перегревом всего тела человека. Хотя некоторые источники относят ее к неврологической группе.

Ниже рассмотрим отдельные, встречающиеся чаще остальных виды коматозных состояний.

Фильмы врут

В мае 2006 года в журнале Neurology появилась статья американского врача Е.Видждикса под названием «Изображение комы в современных художественных фильмах». Весьма неожиданная тема для серьезного медицинского журнала, публикующего результаты научных исследований в области деятельности мозга человека и его заболеваний.

Понятно, что зрители не ждут от фильма, даже реалистического, полной жизненной правды, кинокритики не оценивают произведение искусства по тому, насколько точно медицинский эпизод соответствует описанию болезни в учебнике, куда важнее символический уровень изображения, некое глобальное высказывание автора. Так, например, в фильме «Поговори с ней» выдающийся испанский режиссер Педро Альмадовар рассказывает историю молодой талантливой балерины, которая не только пробуждается после многолетней комы, но и почти полностью восстанавливается. В финале картины девушка приходит в театр посмотреть любимый балет, лишь слегка опираясь на трость. Доктор Видждикс жестко критикует фильм за неправдоподобие такого исхода, но ведь на самом деле это глубоко выстраданное послание режиссера о великой преображающей силе любви.

Между тем, озабоченность доктора Видждикса не лишена оснований. Проанализировав 30 фильмов, поставленных в период с 1970 по 2004 год, он пришел к выводу, что только в двух пациенты в коматозном состоянии показаны реалистично, в остальных же они прекрасны внешне, как героиня сказки «Спящая красавица», а сразу после выхода из комы становятся бодры и активны, и даже совершают подвиги, побеждая превосходящие силы противника (как в американском сериале «24 часа»). Врачи в таких фильмах изображены карикатурно и не вызывают никакого доверия.

Но самым важным оказалось другое: из 72 респондентов, не являющихся медиками, 28 зрителей, то есть 39%, сообщили, что принимая решения в отношении близких, оказавшихся в коме, они будут опираться на знания, почерпнутые из просмотра кинофильмов. И это тревожный знак.

Трудно сказать, насколько репрезентативен данный результат, но можно с высокой вероятностью предположить, что «сон разума» для большинства из нас мифологизирован, и оказываясь в тяжелой стрессовой ситуации, если с близким нам человеком случилось несчастье, мы не очень представляем, чего ждать, на что надеяться и как действовать.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика заболевания заключается в предотвращении ситуаций и состояний, которые могут вызвать наступление комы.

Что поможет избежать комы:

  • Систематическая терапия хронических заболеваний – сахарного диабета, печеночной недостаточности, болезней сердца, инфекций, поражающих органы ЦНС.
  • Недопущение травм головы, ударов электрическим током, удушья, перегрева, обезвоживания.
  • Исключение употребления некачественных спиртных напитков и наркотиков.

Если нарушен водно-электролитный баланс организма

Если человеческий организм испытывает обезвоживание, нехватку макро- и микроэлементов, солей и веществ, необходимых для восполнения энергетических потерь, то он тоже может впасть в кому. В данной ситуации различают два основых вида:

  • хлоргидропеническую кому, которая бывает, если у пациента долгое время не прекращается интенсивная рвота, например, как в случае стеноза привратника;
  • алиментарно-дистрофическое коматозное состояние, иными словами, кома от голода.

Симптомы

Главным признаком состояния является то, что больной не контактирует с окружающей действительностью, а также отсутствует психическая деятельность. Другие симптомы могут заметно отличаться, так как причины повреждения мозга различные. К наиболее распространенным симптомам относят:

  • если состояние появилось из-за перегревания, то температура тела поднимается до 43 градусов, кожа становится сухой, а при алкогольном отравлении наблюдается гипотермия;
  • замедленное дыхание появляется с гипотериозом, передозировкой снотворными, а глубокое возникает при бактериальной интоксикации;
  • может быть сниженное или повешенное количество сердечных сокращений;
  • при отравлении из-за угарного газа кожа обретает красный тон, а при небольшом количестве кислорода в крови синеют кончики пальцев, бледность кожи характеризует массивные кровопотери: это глубокая кома;
  • поверхностная кома может проявляться издаванием разных звуков: это показывает положительный прогноз.

От симптомов определяется тип восстановления. Признаки комы влияют на процесс выздоровления. Вероятность улучшения всегда есть, но это определяется особенностями организма.

Что чувствует человек в коматозном состоянии

Под влиянием телевидения, где пережившие кому рассказывали о своих видениях и о том, что слышали все разговоры в комнате, родственники инсультника интересуются: слышит ли человек и что видит, находясь в бессознательном состоянии. Но это только мифы, на самом деле, человек в коме после инсульта:

  • не в состоянии фокусировать взгляд, а значит и видеть;
  • не может воспринимать на слух шумы и не слышит.

Если коротко сказать, что чувствует человек в коме, то это естественные позывы к мочеиспусканию и дефекации, раздражение от холода или излишнего тепла и слабую реакцию на боль (если рефлексы сохранены). Других ощущений больные не испытывают.

Последствия для пожилых

При коме после инсульта у пожилых, прогноз тяжелее:

  • геморрагический инсульт головного мозга часто заканчивается смертью;
  • после ишемического инсульта, даже если кома была непродолжительной, последствия для стариков будут тяжелыми (I или II группа инвалидности и зависимость от ухода третьих лиц).

Если больной пережил обширный инсульт и смог выйти из комы, то нередко отмечаются следующие осложнения:

  • тактильные расстройства;
  • проблемы со зрением;
  • появление аномальных рефлексов;
  • ограничение подвижности;
  • психические отклонения;
  • нарушения речи;
  • потеря памяти;
  • невозможность самообслуживания.

Глубокая кома в 80 лет почти всегда заканчивается смертью или вегетативным существованием, а шансы выжить у пожилых в 90 лет – минимальны.

Но это лишь общие данные статистики. Некоторые девяностолетние старики, перенесшие геморрагию, бывшие в коме 10 дней и дольше, смогли не только прийти в себя, но и частично восстановить утраченные навыки. Случаи выздоровления – единичные, чаще прогноз тяжелый.

Риск смертельного исхода

Вероятность развития тяжелой комы, заканчивающейся смертью, повышают:

  • повторный инсульт;
  • геморрагическая апоплексия;
  • обширный ишемический инсульт в ствол мозга;
  • пожилой возраст;
  • тяжелая степень геморрагической или ишемической комы;
  • коматозное состояние, продолжающееся 7 дней и дольше.

Нередко человек погибает не от инсультных нарушений, а от коматозных осложнений, когда инфицируются пролежни, нарушается работа почек или развиваются застойные явления в дыхательных путях.

Признаки выздоровления

Когда человек, перенёсший кому, проявляет желание вернуться к основной профессии или заняться другой деятельностью, можно считать его выздоровевшим.

Однако чрезмерных физических, эмоциональных и интеллектуальных нагрузок необходимо избегать. Наращивать активность следует постепенно, чтобы не вызвать ухудшения состояния или даже рецидива комы.

Необходимо соблюдать режим сна и питания, придерживаться диеты, не забывать о гимнастике и прогулках. Обязательно следовать всем рекомендациям врача по приёму лекарств и регулярно с ним консультироваться.

Для родных и близких

Помимо художественных фильмов, есть немало рассказов, устных и письменных, о том, как родственники отказывались верить в безнадежность близкого человека и были вознаграждены его последующим пробуждением и восстановлением. Тут нужно иметь в виду, что, как правило, в таких рассказах отсутствуют документальные данные о том, что именно понимали врачи под словом «безнадежен» и были ли зафиксированы и запротоколированы все 9 признаков смерти мозга.

Что касается восстановления после длительной комы, то в случаях со знаменитыми людьми, за которыми следят многочисленные поклонники, мы наблюдаем очень медленное и далеко не полное восстановление. Чудес не произошло, как это ни печально, ни с Михаэлем Шумахером, ни с Николаем Караченцовым, получившими прекрасную медицинскую помощь и уход.

Для близких, однако, сам факт того, что родной человек жив, дает возможность заботы и хотя бы ограниченного контакта, часто является отрадой. Вот история, рассказанная женщиной, в течение 19 лет боровшейся за восстановление сына, пострадавшего в аварии и проведшего в коме 4 месяца. 36-летний Натан остается глубоким инвалидом, но его мать счастлива, что они вместе.

И еще один вдохновляющий факт для родных пациентов, находящихся в коме.

В январе 2019 года в журнале Neurorehabilitation and Neural Repaire были опубликованы данные исследования американских врачей, демонстрирующие тот факт, что пациенты, находящиеся в коме, поправлялись быстрее и лучше по сравнению с другими больными в том же состоянии, если они слушали записи рассказов членов своей семьи об известных им событиях семейной истории. Это были голоса родителей, братьев и сестер, которых больные слушали через наушники. С помощью магнитно-резонансной визуализации во время прослушивания записей ученые смогли отследить усиление нейронной активности в зонах мозга пациента, ответственных за язык и длительную память, и после 6 недель такой стимуляции, пациенты начинали лучше реагировать и на другие внешние стимулы.

Вот рекомендации для родных и близких пребывающего в коме пациента, размещенные на сайте министерства здравоохранения Великобритании:

  1. Приходя к больному, сообщите ему, кто вы; в разговорах старайтесь быть позитивным.
  2. Расскажите о том, как прошел ваш день, как если бы больной понимал вас.
  3. Имейте в виду, что все сказанное вами в присутствии больного может быть им услышано.
  4. Выразите ему свою любовь и поддержку, хотя бы просто сидя рядом и держа его за руку.
  5. Дайте ему послушать через наушники его любимую музыку.

Разумеется, разговоры родных с пациентами не являются чудодейственным средством полного излечения, однако, вопреки справедливой критике доктора Видждикса, рецепт «Поговори с ней» оказывается действенным. И если искусство провозглашает безграничность возможностей человека пробудить к жизни другого человека, дорогого и любимого, то наука признает нашу ограниченность, и тем не менее, подтверждает, что чувства и отношения могут стать тем мостиком, по которому наши близкие способны вернуться к нам.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий